（1）病態
上腕部、長管骨の中央部付近の骨折を骨幹部骨折といいます。
上肢でも下肢でも、長管骨の中央部の骨折は、すべて骨幹部骨折というのです。
交通事故では、バイクの転倒で手や肘をついたとき、転落などで直接に上腕の中央部に外力が加わったときに発生しています。
（2）症状
骨折した骨幹部に、圧痛、腫れ、出血斑などの症状が現れます。
このような直達外力で骨折したときは、横骨折が多く、外力が大きいと粉砕骨折になります。
手をついて倒れたときは、螺旋骨折や斜骨折となります。
肩や肘関節に遠く、一般的に関節の機能障害を伴わないことが大半ですが、上腕骨骨幹部骨折では、橈骨神経麻痺を合併することが高頻度であり、ここが、要注意です。
橈骨神経は上腕骨中央部を螺旋状に回っているので、骨片に巻き込まれ、橈骨神経を損傷すると、親指の痺れを自覚し、手関節指を持ち上げることができなくなります。
橈骨神経麻痺が起こると、下垂手（かすいしゅ）といって手首や指が伸ばせなくなります。
症状としては、手の掌は何ともないのに手の甲が痺れ、特に、手の甲の親指・人差し指間が強烈に痺れるのです。手首を反らす筋肉が正常に働かないので、手関節の背屈ができなくなり、親指と人差し指で物をうまくつまめなくなり、手は、下垂手＝drop hand変形をきたします。
さらに、腕を回旋して手のひらを上へ向ける回外運動もできなくなります。
XP撮影で骨折の位置と骨折型を確認すれば診断は容易、同時に、神経麻痺の有無も調べます。
（3）治療
治療は、原則としては、観血術によらない保存療法となります。
完全骨折で転位があるときは、およそ2週間、吊り下げギプス法といってギプスを骨折部のやや上から肘を90°にして手まで巻き、包帯を手首に付けて首から吊るします。
受傷直後は、患部の腫れもあり、痛みが強いので、ギプスによる固定が必要となります。
ファンクショナルブレース
しかし、骨癒合が完成するまで、ギプス固定であれば、肩・肘の関節が拘縮することが予想されます。さらに、強固なギブス固定では、血行障害や、神経麻痺などを発症することから、やや緩くギプスを巻くことになり、緩みで、骨折部分が歪むことも予想されるのです。
これらのギプスの弱点を補う必要から、受傷2～3週間後からは、ファンクショナルブレースという装具で固定を続けながら、治療していきます。
ファンクショナルブレースであれば、外からの圧力により、骨折部分の周囲を広く圧迫することで、圧力を高め、互いにかかる均一な圧力をもって、骨折部分をより安定させることができます。
骨折部以外のところは、動かすことができ、肩や、肘に拘縮が発生することはありません。
橈骨神経麻痺は、圧迫による一過性のもので、回復を期待できることが多いので、まず骨折を保存的に治療しつつ回復を待つことになります。
回復の状況は針筋電図や神経伝導速度などの検査を行って調べます。
なお、開放性の粉砕骨折に対しては、プレート固定、髄内固定のオペが実施されています。
橈骨神経麻痺について、もう少し掘り下げます。
恋人を腕枕にして眠り、夜中に腕が痺れて目が醒めることがあるそうです。
これが一過性の橈骨神経麻痺なのですが、覚えがありますか？
欧米では、この麻痺のことをSaturday night palsy、土曜の夜の麻痺と呼んでいます。
橈骨神経は頚椎から鎖骨の下を走行し、腋の下を通過して、上腕骨の外側をぐるりと回り、外側から前腕の筋肉、伸筋に通じています。橈骨神経は手の甲の皮膚感覚を伝える神経なのです。
橈骨神経の障害が起こる部位は、3つ、腋の下、上腕骨中央部、前腕部です。
交通事故では、上腕骨骨幹部骨折、上腕骨顆上骨折、モンテジア骨折などで発症しており、上腕中央部の麻痺が多いのが特徴です。
症状としては、手の掌は、なんともないのに手の甲が痺れます。
特に、手の甲の親指・人差し指間が強烈に痺れるのです。
手首を反らす筋肉が正常に働かないので、手関節の背屈ができなくなり、親指と人差し指で物をうまくつまめなくなり、手は、下垂手＝drop hand変形をきたします。
橈骨神経の支配領域は、親指～薬指の手の甲側なので、この部位の感覚を失います。
診断は、上記の症状による診断や、チネル徴候などのテストに加え、誘発筋電図も有効な検査です。
患部を打腱器で叩き、その先の手や足に電気が走ったような痛みを発症するかどうかの神経学的検査法をTinel徴候、チネルサインといいます。
治療ですが、圧迫による神経麻痺であれば自然に回復していきます。
手首や手指の関節の拘縮を防止する観点からリハビリでストレッチ運動を行います。
カックアップやトーマス型の装具の装用や低周波刺激、ビタミンB12の投与が行われます。
カックアップ装具
トーマス型装具
稀には、末梢神経が骨折部で完全に断裂していることがあります。
断裂では、知覚と運動は完全麻痺状態となり、観血術で神経を縫合することになります。
手術用の顕微鏡を使用し、細い神経索を縫合していくのですから、手の専門外来のある病院で手術を受けることになりますが、予後は不良です。
（4）後遺障害のポイント
1）粉砕骨折では、偽関節で8級8号を経験しています。
また、保存療法では、上腕骨の変形で12級8号も経験しています。
しかし、一般的な横骨折では、偽関節や肩、肘の機能障害は考えられません。
骨折の形状と骨癒合を検証しなければなりませんが、後遺障害を残す可能性は低い部位です。
2）橈骨神経の断裂による橈骨神経麻痺が認められるときは、神経縫合術よりも、症状固定として後遺障害を申請することを優先しています。
なぜなら、神経縫合術で、完全治癒が期待できないからです。
完全な下垂手では、足部の腓骨神経麻痺と同じで、手関節の背屈と掌屈が不能となり、8級6号、1手の親指が用廃となれば、10級7号、併合7級が認定されることになります。
完全な下垂手が、神経縫合術で不完全な下垂手に改善、10級10号、親指と併合して9級になると、
中途半端な改善が得られて等級が薄められ、日常・仕事上の支障は以前のまま？
踏んだりけったりの結果となるからです。
※力こぶ
余談ですが、上腕で力こぶができるのは上腕二頭筋、その下側、裏側に位置するのが三頭筋です。
上腕の筋肉の3分の2は上腕三頭筋で構成されており、上腕二頭筋が、腕を曲げたり、モノを引き寄せるときの筋肉であるのに対して、上腕三頭筋は、腕を伸ばしたり、物を押すときの筋肉のことです。上腕三頭筋と上腕二頭筋は、片方が縮むと片方が伸びるように、常に対となって働く筋肉です。