泌尿器 尿管・膀胱・尿道の仕組みと障害

泌尿器 尿管・膀胱・尿道の仕組みと障害

腎臓が、老廃物をこしとって尿を作ることについては、解説しました。
今回は、尿を膀胱に送る尿管、尿を一時的に貯める膀胱、尿を排泄する尿道について解説します。

その前に、尿は、どのように作られているのか?
どのような過程をたどって、体外に排泄されているのか? 少し触れておきます。

ヒトは、空気を吸入して肺に取り込んだ酸素と、食事で、主に小腸から吸収した栄養分を血液の中に送り込んで、身体中の細胞に運び、供給を続けています。
細胞は、酸素や栄養分の供給がなければ、死滅することになり、ヒトも生存できません。
血液は、酸素や栄養分を身体中の細胞にくまなく届ける、大変重要な役目を果たしているのです。

血液には、もう1つの重要な役割があります。
それは、身体中の細胞から、不要となって捨てられたものを回収して、腎臓に送り込むことです。
腎臓では、血液中の不要なもの=老廃物を、こし取って、ろ過しています。
これは原尿とよばれ、大人では1日、ドラム缶1杯、150lにもなります。
もし、原尿の全てが尿となって排泄されると、ヒトは脱水症状となり、死に至ります。

原尿の内、水分の大部分は尿細管、集合管で再吸収され、尿は、濃縮されているのです。
利用できる成分=水分、塩分、ブドウ糖、アミノ酸などは、再利用のため体に戻されています。
本当に不要なもの=老廃物だけが、尿となり、尿管を通って膀胱に貯められるのです。
ヒトは、血液中に捨てられた不要なものを、尿として、体外に排泄しているのです。

腎臓は、絶え間なく尿を作っていますが、そのまま排泄されると、通常生活が維持できなくなります。
ですから、膀胱は、腎臓で作った尿を貯めておく袋の役目を果たしています。
そして、尿がある程度貯まったら、体外に排泄することになります。

交通事故による膀胱破裂で、膀胱摘出術を受け、膀胱を失ったときは?
そのまま放置すれば、腎臓で作られた尿を蓄尿することも、排尿することもできなくなり、頻尿、切迫した尿意、尿失禁、骨盤膿瘍、感染症などの合併症が起こり、死に至ります。
そこで、新たな膀胱を作り、蓄尿と排尿を行うことになります。
このことを尿路変向術と呼び、以下の4つがあります。

1)非尿禁制型尿路変向術、尿管皮膚瘻

ストーマが形成され、パウチをぶら下げているもの、

泌尿器 尿管・膀胱・尿道の仕組みと障害※左のイラストがオペ前、右がオペ後で、オペ後の赤○はストーマです。

尿管を直接、腹部の皮膚に縫い合わせてストーマを作るもので、4つの尿路変向術の中では、オペが簡単で、短時間で済み、感染症の危険も少ないものです。
尿管皮膚瘻のストーマは、直径1cmの小さいもので、ストーマは1つと2つのものがあります。
尿管皮膚瘻では、尿を貯めることができず、尿は絶えず体外に流出し続けています。
そのために、尿を貯める袋=パウチをストーマにつけます。
カテーテルをストーマから腎臓まで入れておく方法もあります。

非尿禁制型尿路変向術は、蓄尿の機能が失われた状態であり、体表にストーマを設け、袋=パウチを装着し、収尿しなければなりません。
日常生活では、重いものを持てない、混雑の電車やバスに乗れないなどの制約が生じます。
また、排尿では、通常のトイレでは困難であり、また、公衆浴場などの利用にも躊躇せざるを得ません。被害者の行動に大きな制約が認められるところから、7級5号が認定されています。

なお、非尿禁制型尿路変向術を行ったもので、パウチによる維持管理が困難であるものは、皮膚のびらんなどによる障害も含め、5級3号が認定されています。
パウチなどによる維持管理が困難とは、尿が漏出することで、ストーマ周辺に著しい皮膚のただれ、びらんを生じ、パウチなどの装着ができないものを言います。

2)非尿禁制型尿路変向術、回腸導管

ストーマが形成され、パウチをぶら下げているもの、

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回腸の一部を切除して、尿管をつなぎ、一方の腸を閉じます。
もう片方の腸を腹部の外に出し、ここから尿を排出します。
回腸導管では、尿が腸の動きにより、絶えず体外に流出するので、ストーマには、尿を貯める袋=パウチをつけます。後遺障害等級は、①)に同じです。

3)禁制型尿リザボア、導尿型代用膀胱=インディアナパウチ

ストーマが形成されるが、パウチをぶら下げていないもの、

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腸を利用して袋を作り、そこに尿管をつないで膀胱の代わりを作成します。
腸の一方を腹部の外に出し、ストーマを形成します。
尿は、この代用膀胱に貯まりますが、排尿の指示はなく、そこで尿が漏れないための弁を作ります。
袋=パウチをつけることはなく、定期的にストーマから管を入れて尿を体外に排出することになります。
腸で作成した代用膀胱からは、腸粘膜が分泌されるので、定期的に、腸洗浄が必要となります。
代用膀胱が形成されますが、ストーマは腹部の外に出ており、ここから定期的に排尿を行います。

禁制型尿リザボアでは、排尿の機能は失われており、間歇的に自己導尿をしなければなりません。
さらに、当初は尿の禁制は保たれているものの、術後一定期間経過すると、蓄尿機能が失われることも報告されており、非尿禁制型尿路変向術と同様に評価され、7級5号が認定されています。

4)尿禁制型尿路変向術、自然排尿型代用膀胱

ストーマの形成、パウチのぶら下げもなく、見た目が変わらないもの、

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腸を利用して代用膀胱を作成した後、尿管と尿道をつなぎ直し、代用膀胱で蓄尿し、尿道を通じて排尿する理想的なオペで、見た目はオペ前と変わらないのが利点ですが、代用膀胱では、尿意を感じることがなく、自然に排尿することもできません。
下腹部に張りを感じたときに、尿が貯まっていると認識、お腹に力を入れて、つまり腹圧を利用して排尿しなければなりません。

尿禁制型尿路変向術を行ったもので、禁制型尿リザボア以外のものは、排尿や蓄尿の機能が基本的に温存、または再建されており、体表にストマを設ける必要がなく、パウチも不要であって、被害者の支障は大きく軽減されます。しかし、尿禁制型尿路変向術を行ったときでも、夜間に失禁を認めることが多いと報告されており、尿禁制が完全に保たれているわけではなく、また、腎臓の機能に障害をもたらすことも多く、摘出した膀胱の機能を全てカバーするものではありません。
以上から、9級11号が認定されています。

非尿禁制型? 禁制型尿リザボア? 尿禁制型?
後遺障害の認定基準では、舌を噛みそうな単語が登場しますが、必死に覚える必要はありません。
ストーマが形成されたのか? パウチをぶら下げているのか? 見た目が変わらないのか?
この区分で、等級が認定されていることを理解してください。
これら以外の尿禁制型尿路変更術とは、S状結腸に尿管を吻合し直腸に尿を畜尿します。
肛門括約筋により尿禁制が保たれ、人工排泄口、ストマは必要なく、自分の意思で排尿、排便のコントロールが可能となります。

※尿路変更術を行ったもの

等級 内容
5 3:非尿禁制型尿路変更術を行ったが、尿が漏出し、ストーマ周辺に著しい皮膚のびらんを生じ、パッドなどの装着ができないもの
7 5:非尿禁制型尿路変更術を行ったもの、禁制型尿リザボアの手術を行ったもの
9 11:尿禁制型尿路変更術を行ったもの
禁制型尿リザボアおよび外尿道口形成術を除きます
11 10:外尿道口形成術を行ったもの、

※排尿障害を残すもの

等級 内容
9 11:残尿が100ml 以上のもの
11 10:残尿が50~100ml 未満であり、尿道狭窄のため、糸状プジーを必要とするもの
14 9:尿道狭窄のため、糸状プジー20番がかろうじて通り、時々拡張術を行う必要のあるもの
頻尿を残すもの
11 10:頻尿を残すもの

膀胱は都合のよい時まで尿をためておく貯水池の役目を果たしています。
通常、250ml 、牛乳瓶1本分より少し多目の量を貯蔵可能です。
尿道は、男性で16~20cm、女性で4~5cmの長さです。

※尿失禁を残すもの

等級 内容
7 5:持続性尿失禁を残すもの、
切迫性または腹圧性尿失禁で、終日パッドを装着し、かつ、パッドをしばしば交換するもの
9 11:切迫性または腹圧性尿失禁のため、常時パッド等を装着しているが、パッドの交換を要しないもの、
11 10:切迫性尿失禁または腹圧性尿失禁のため、パッドの装着は要しないが下着が少し濡れるもの

膀胱の畜尿量は200~300ml あり、150ml で軽い尿意、250ml で強い尿意が起こります。
排尿は、1日に1500ml 、昼間の覚醒時で4、5回、夜間の就寝時で2回、合計 7 回の排尿が成人の平均といわれており、昼間の覚醒時で8回以上、夜間の就寝時で3回以上排尿を頻尿といいます。
くしゃみなどの生理的な反射や階段の昇り降りなどの動作をきっかけに、お腹に力が加わったときに起きる尿失禁を腹圧性尿失禁、前触れもなく尿がしたくなり、その高まりが急なためトイレまで間に合わなくて失禁してしまうのが切迫性尿失禁といいます。