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ご相談者様のお名前

※ご相談者さまと被害者さまが違う場合はご記入ください。

事故にあわれた方とのご関係 (必須)
本人被害者の親（同居）被害者の親（別居）被害者の子（同居）被害者の子（別居）被害者の兄弟・姉妹（同居)被害者の兄弟・姉妹（別居）被害者の親戚被害者の友人被害者の同僚勤務先の担当者代理店の担当者代理人後見人その他

被害者さまのお名前 (必須)

フリガナ（必須）

年齢（必須）
歳

性別（必須）
---男性女性

ご職業（必須）
該当するものをお選びください。会社員公務員小・中学生高校生・受験生専門学校・大学生大学院・研究生自営業フリーランス・自由業会社経営・役員団体職員主婦フリーター家事手伝い無職その他

郵便番号

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※お電話での回答をご希望される場合必ずご入力願います。

メールアドレス (必須)

メールアドレス (確認用）

※被害者さまのメールアドレスが不明の場合は相談者さまのメールアドレスをご入力下さい。

事故日（必須）

例：平成25年1月25日。H24.12.15　等

事故に遭った方の状態
一つお選びください。歩行中自転車に搭乗中自動車を運転中自動車に同乗中二輪車を運転中二輪車に同乗中タクシーに搭乗中レンタカーに搭乗中バスに搭乗中電車に搭乗中建物内にいた際その他

ご自身の保険内容等（必須・複数選択可）
国保社保組合健保後期高齢労災適用あり労災適用なし自動車任意保険（共済）あり自動車任意保険（共済）なし人身傷害保険あり人身傷害保険なし弁護士費用特約あり弁護士費用特約なし個人賠償責任保険あり確認中

ご自身の保険会社
東京海上日動損保ジャパン日本興亜三井住友あいおいニッセイ同和日新ＡＩＧ楽天大同チャブJA共済全労済三井ダイレクトチューリッヒアクサＥデザインＳＢＩそんぽ２４ソニーその他確認中

相手の状態（必須）
---自動車同乗の運転者二輪車自転車歩行者その他

相手の保険内容（必須・複数選択可）
自動車任意保険（共済）あり自動車任意保険（共済）なし自賠責保険あり自賠責保険なし代理人(相手の弁護士）あり個人賠償責任保険あり相手なし（ひき逃げ）相手なし（自損事故）不明

相手の保険会社（共済）名
東京海上日動損保ジャパン日本興亜三井住友あいおいニッセイ同和日新ＡＩＧ楽天大同チャブJA共済全労済三井ダイレクトチューリッヒアクサＥデザインＳＢＩそんぽ２４ソニーその他確認中不明

事故の場所

※都道府県からできるだけくわしくお書きください。

事故現場（複数選択可）
交差点直進道路Ｔ字路五叉路（多叉路）高速道路道路外（駐車場等）信号あり一時停止標識あり片側２車線以上センターラインあり一方通行道路カーブ横断歩道上歩道上その他確認中

事故状況（複数選択可）
出会いがしら衝突追突逆突追い越し割り込み対向車との正面衝突対抗右折車と衝突左折車の巻き込み道路外からの飛び出し道路からの侵入信号無視一時停止無視居眠り・携帯電話使用運転飲酒・無免許運転状況不明

事故状況（詳細）

お怪我の部位（必須・複数選択可）
頭部顔面頚部（むちうち等）脊椎腰部胸・腹部・尻部肩・腕手・手指太もも・ひざ足・足指目耳鼻口歯その他

お怪我の症状（必須・複数選択可）
骨折打撲・捻挫切り傷靱帯損傷欠損手術あり神経症状関節が曲がらなくなった脳の障害精神疾患変形・傷跡のこり人工骨・人工関節の埋込車イスの使用固定具の使用痛み・しびれの継続その他

傷病名

※複数の部位をお怪我をなされた場合は、この欄に「右腕骨折と左足打撲」と言った具合にまとめてお書きください。

治療経過
---入院中退院後の通院中通院中治療中断中リハビリ中（整形外科）リハビリ中（接骨院等）症状固定後の継続治療中治療終了後、経過観察完治賠償交渉中裁判・調停中死亡その他

病院

※複数の病院で受診された場合、できるだけ全ての病院、接骨院等をご入力願います。

ご相談内容（必須・複数選択可）
被害者となり、今後どうすればよいかについて健康保険、労災が使えないと言われた痛みが治らないのに治療費を打ち切ると言われた後遺障害が認定されない、認定等級が妥当と思えない主治医に「この検査は必要ない」と言われたどこで治療や検査をしたらいいのか…専門医を探している保険会社の賠償金提示額が妥当か見てほしい過失割合に納得がいかない相手が任意保険に入ってない自賠責保険の請求をしたいひき逃げされて困っている各相談所に出向いたが方針がまとまらない調停・交通事故紛争センター利用を考えている裁判すべきか迷っている依頼している弁護士・行政書士が動いてくれない交通事故に強い弁護士を紹介してほしい障害者手帳・障害年金・介護認定手続について教えてほしいこんな場合、保険がでるの？信頼できる保険代理店を紹介してほしいその他（次項に記載してください）

その他（詳しくお書きください）

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